Categoria: Senza categoria
Ai ragazzi di mare e Bunazz’
Quando cammino su queste dannate nuvole, vedo le cose che sfuggono dalla mia mente. Niente dura niente dura e questo lo sai, però TC abituerai.(Vasco)
Così uguali e così diversi però unici, quasi tutti con le stesse storie alle spalle, qualche anno di galera, qualche anno di comunità, troppi orrori, troppi morti, troppo spesso.
Gli ultimi “eroi-nomani” di una città fantasma, dove si muore prima di invecchiare. Certo che l’età media si è alzata, 45 anni, non sono più ragazzini, le overdosi sono all’ordine del giorno, ogni tanto passa qualche genitore a cercare negli occhi dei ragazzi forse il proprio figlio perso, o a cercare il colpevole, che ormai non c’è più, non tornerà, vivrà solo nei loro ricordi.
Mentre i ragazzi dimenticano velocemente,
anche se il giorno prima condividevano la fiala d’acqua, incondizionatamente.
Non per cattiveria ma hanno troppe cose a cui pensare, fare, escogitare, inventare;
sembra quasi un lavoro il loro,
finalizzato solo ad un foro.
I ragazzi de mare e Bunazz,
s& ripiglian& co stu cazz,
ma comme fa’, uno te la porta, quill’altr’ llunga la carta,
dammi sti 20€ e parta.
ta trattato be, squaqlieme assime mica so’ sceme.
Droga e amici hanno in comune una sola cosa:il numero di lettere per scrivere le due parole, e tutto il resto è noia.(Califano)
Comunque nel cesso pisciaci al centro e CACACI dentro, questione d’accento.(A chi vo o po capi’)
Metadone e assicurazione auto, il danno e la beffa
Marco P. lavora da diversi anni in una cooperativa sociale, in cui è cresciuto professionalmente fino ad assumere progressivamente ruoli di responsabilità. Era entrato a far parte della cooperativa come “socio svantaggiato”, poiché tossicodipendente, in trattamento metadonico presso un Servizio per le Tossicodipendenze (Ser.T.). Dopo anni di difficoltà, aveva finalmente raggiunto una stabilità, grazie al trattamento farmacologico che gli aveva permesso di avere un nuovo lavoro. Ma questa stabilizzazione acquisita con tanti sforzi rischia di saltare per le conseguenze impreviste di un incidente. Una sera d’autunno, guidando l’auto sull’asfalto scivoloso per la pioggia, Marco perde il controllo della macchina, invade l’altra corsia e si scontra con un veicolo che stava sopraggiungendo in direzione opposta. Entrambi gli autisti rimangono feriti. Una volta in ospedale, Marco è sottoposto ad esame tossicologico e risulta positivo al metadone. Il verbale della Polizia Municipale recita che le cause dell’incidente sono da ricercarsi nel farmaco assunto dal conducente: nessun cenno al fondo stradale né al fatto che quella sera stessa, a poche centinaia di metri dall’incidente, ne era avvenuto un altro attribuito alle condizioni della strada.
A seguito di questo verbale, Marco viene informato dalla propria assicurazione che si rivarrà su di lui per le spese di risarcimento danni del sinistro. Infatti, una norma della sua polizza assicurativa prevede che “l’assicurazione non sarà operante nel caso in cui di veicolo guidato da persone in stato d’ebbrezza o sotto l’influenza di sostanze stupefacenti”. Dunque Marco dovrà pagare di tasca propria nonostante al momento dell’incidente non si trovasse affatto “sotto l’influenza di sostanze stupefacenti”, bensì in trattamento con un farmaco regolarmente prescritto; e nonostante abbia sempre pagato le rate assicurative.
Il metadone è considerato il farmaco d’elezione per la dipendenza da oppiacei, particolarmente utile per l’inserimento lavorativo delle persone dipendenti.
I dati del Rapporto annuale sulle Tossicodipendenze riportano che, nel 2009, su 160.802 persone in trattamento presso Servizi per le tossicodipendenze 89.968 (pari al 55,9%) erano in trattamento metadonico (10.091 a breve termine, 18.576 a medio termine e 61.301 a lungo termine) e 16.708 (pari al 9,4%) in trattamento con buprenorfina o altri farmaci non sostitutivi (1.689 a breve termine, 3.069 a medio termine, 11.950 a lungo termine). Dunque, ben 106.676 delle persone tossicodipendenti in cura presso i servizi assumono farmaci (sostitutivi e non) e 73.251 di queste a lungo termine. Sempre nella stessa Relazione grande importanza viene data ai programmi di reinserimento sociale che spesso si affiancono a quelli di trattamento farmacologico a lungo termine. Questi programmi prevedono attività di orientamento, formazione, accesso al lavoro e il mantenimento dello stesso è considerato un indicatore di successo del trattamento. La patente di guida è spesso necessaria sul lavoro, molte aziende la richiedono ai propri dipendenti come requisito indispensabile. In altri casi possedere un’automobile è la condizione indispensabile per raggiungere il luogo di lavoro e quindi mantenere l’occupazione. Dunque, considerare il metadone alla pari di una droga che compromette le capacità di guida da un lato è contraddittorio rispetto alle indicazioni stesse del farmaco (prescritto per stabilizzare la persona e metterla in grado di svolgere mansioni che richiedono attenzione); dall’altro, è una indebita speculazione dell’assicurazione, resa possibile dalla debolezza sociale e dallo stigma di cui soffrono le persone dipendenti. Analoga confusione si registra al momento del rilascio delle patenti, poiché le Commissioni Provinciali Patenti (gli uffici deputati a rilasciare l’idoneità alla guida delle persone anziane e portatrici di patologie) applicano criteri difformi tra loro. Alcune (come a Firenze) non rilasciano tale certificazione se la persona assume metadone, mentre altre (come a Perugia) la rilasciano dietro attestazione del Ser.T.
Non sarebbe il caso di dire una parola chiara su una questione così vitale, nel pieno rispetto dei diritti dei cittadini, anche quelli (ex) tossicodipendenti?
sert di sbt
Teorie attuali – Il dibattito sulla dose del metadone.
A.T.F. Volume XII #1 Winter 2013
© 2013, Addiction Treatment
Assai raramente i medici negano ai loro pazienti farmaci in dosi adeguate per le loro malattie. Ma questo non è sempre vero per quanto riguarda il trattamento di mantenimento metadonico (MMT).
Alcuni pazienti in MMT si sono visti sottrarre o ridurre la dose di metadone come punizione per avere contravvenuto le regole. Ancora peggio, alcuni pazienti sono stati sottomedicati con il metadone e poi incolpati personalmente di non evitare il ricorso alle droghe illecite o per avere abbandonato il programma.
E’ giusto permettere che si continui ad attuare queste pratiche?
Osservazioni di base
Un tema comunemente trattato su Addiction Treatment Forum riguarda la necessità che le evidenze scientifiche spazzino via gli stigmi, i pregiudizi, e gli equivoci, dal momento che i vantaggi del MMT scientificamente provati da oltre 35 anni sono più che evidenti.
Un gran numero si studi e di ricerche hanno dimostrato che una dose “adeguata” di metadone per bocca elimina completamente ogni sintomo di astinenza ed è in grado di sopprimere l’appetizione compulsiva verso gli oppioidi per oltre 24 ore senza fare avvertire alla persona alcun senso di euforia o farlo sentire “drogato”. Sfortunatamente, anche dopo tutto questo tempo, ciò che costituisce una “dose adeguata” di questo farmaco continua ad animare il dibattito fra i medici, pazienti, ricercatori e politici.
Per parecchi anni questo argomento è stato discusso in una serie di articoli su A.T. Forum (1-8) e su altre fonti (9). La ricerca, protrattasi per molti anni, ha dimostrato in modo sovrabbondante che:
i pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone continuano a ricorrere all’eroina, all’alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione;
quei pazienti non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel programma MMT sufficientemente a lungo;
per contro, allorquando le dosi del metadone sono progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo.
Fornite queste osservazioni fondamentali, che senso ha continuare la controversia sulle pratiche e sulle politiche di dosaggio del metadone?
Le diversità individuali.
Le procedure per la prescrizione del metadone hanno seguito razionali filosofici, moralistici o psicologici, piuttosto che evidenze scientifiche (9). Lo stigma, i pregiudizi e le controversie che hanno contraddistinto il MMT sembrano avere spiazzato l’attenzione dal fatto che non si tratta nient’altro che di un farmaco per il quale si perseguono principi ben stabiliti di farmacologia, così come è annotato nel Goodman & Gilman, “The Pharmacological Basis of Therapeutics”, un testo classico sul soggetto specifico:
“Si ottiene il trattamento ottimale quando il medico è cosciente da dove vengono le variazioni in risposta ai farmaci e quando il regime di dosaggio viene disegnato sulla base dei migliori dati disponibili sulla diagnosi, sulla severità e sullo stadio della malattia, sulla presenza di patologie concomitanti o di specifici trattamenti, e sui risultati attesi e predefiniti rispetto ad una accettabile efficacia, e sui limiti di una accettabile tossicità.(10)”
Gli effetti dei farmaci sono diversi a seconda degli individui. L’assorbimento, la digestione e l’escrezione di un farmaco possono determinare per una buona metà, od anche di più, come le persone eventualmente rispondono in modo diverso alla terapia. Ci sono molti fattori che possono influenzare la potenza e gli effetti del metadone assunto per bocca, come del resto per altre sostanze, ed alcuni sono elencati nella tavola 11-12.
Dati i molti fattori che potenzialmente influenzano la risposta individuale al metadone, la ricerca suggerisce che ci può essere una differenza anche di 17 volte fra un paziente ed un altro. Ciò significa che mentre 60mg/d al giorno possono essere adeguati per un paziente, un altro può avere bisogno di 1000mg/d per ottenere l’effetto ottimale. Il concetto di un particolare range di dosaggio, o di un tetto massimo che possa valere per tutti i pazienti non è scientificamente plausibile.
Limitazioni arbitrarie.
I pazienti trattati durante i primi anni ’60 richiesero da 150 a 180mg/d di metadone orale per eliminare la sindrome di astinenza e per acquisire una normale funzionalità. Già nel 1968 c’erano più di mille pazienti trattati con dosi in media da 80 a 120mg/d e tale quantità appariva ottimale per la maggior parte dei pazienti, sebbene alcuni evidenziavano il bisogno di dosi maggiori o minori (5). Va comunque notato che l’eroina di quell’epoca era meno potente e più costosa di quella dei nostri giorni; di conseguenza la dipendenza dagli oppioidi era probabilmente meno severa in quei primi pazienti. Durante gli anni ’70 restrizioni sui dosaggi e stigmatizzazioni portarono a pratiche di dosaggio che non avevano alcuna base scientifica (5). Fu imposto un tetto massimo di metadone di 100mg/d senza alcun supporto nei dati della ricerca, e per l’eccezione a tale limite, si richiedeva l’autorizzazione delle agenzie regolatorie. In una apparente esagerata reazione a tali regole, nei primi anni ’80 oltre il 40% dei pazienti riceveva meno di 40mg/d. anche la più recente survey fatta negli anno 2000 mostrava che il 13% ancora riceveva meno di 40mg/d e più di un terzo dei pazienti, meno di 60mg/d. (13).
Sebbene la dose media di metadone sia andata lentamente aumentando durante gli anni ’90, i dati raccolti nel 2000 indicano che circa un terzo dei pazienti in MMT ricevono dosi pari o superiori a 80mg/dì, che è la soglia minima stabilita da Dole ed i suoi colleghi nel 1960. (13). Ancora non sappiamo quanti pazienti ricevono più di 100mg/dì ed è in corso un survey da parte di AT Forum per mettere in luce questo dato.
Il valore dei Livelli Plasmatici del Metadone (LPM)
Per la sicurezza del paziente e per il successo della terapia è essenziale un’appropriata concentrazione dei farmaci a livello plasmatico. Comunque, la limitata ricerca dei test sui livelli plasmatici del metadone (LPM) dimostra che non esiste alcun modo di prescrivere una singola dose come “gold standard” che possa ottenere un LPM ottimale per tutti i pazienti.
Il livello plasmatico del metadone è usualmente misurato in nanogrammi per millilitro (ng/ml) e le evidenze disponibili suggeriscono che una concentrazione stabile e continua di 400ng/ml blocca gli effetti dell’eroina, previene l’astinenza e l’appetizione compulsiva. Ma alcuni pazienti possono richiedere concentrazioni maggiori per essere stabilizzati.
A causa delle diversità individuali la dose del metadone utile per ottenere una concentrazione plasmatica ottimale può variare di molto fra i diversi pazienti e dati recenti lo dimostrano (vedi figura 14).
Esaminando 69 pazienti in MMT che prendono dosi di metadone che variano da 10 a 270mg/d (media 134mg/d), si nota una relazione media positiva fra lo dose assunta e lo stabile LPM. Tuttavia, ad ogni dose di metadone si notavano nei pazienti ampie differenze nelle concentrazioni plasmatiche, compresa una misurazione di oltre 1000 ng/ml. Pertanto sarebbe improprio concludere che una determinata dose “causa” una specifica concentrazione del metadone a livello serico; altri fattori possono essere maggiormente determinanti in molti pazienti.
Così, molti pazienti possono avere LPM inadeguati nonostante il fatto che assumano ciò che viene considerata una dose di metadone “alta”, e la figura 14 mostra come, per esempio, molti pazienti che assumono una dose assai superiore ai 100mg/d avevano LPM relativamente bassi (subterapeutici). La passata ricerca ha determinato che questo può influenzare negativamente la performance dei programmi MMT. (9).
La misurazione dei livelli plasmatici del metadone, dunque, può essere un elemento di maggior importanza per stabilire se dosi di farmaco ritenute sufficienti, in realtà non producono benefici per il paziente. Se, per esempio, un paziente che assume 150mg/d lamenta di non essere coperto da quella dose, l’analisi del sangue può rivelare un LPM di soli 100ng/ml, che indica l’opportunità e la necessità da parte del medico e del paziente di incrementare la dose.
Gli indirizzi della ricerca moderna
Indagini cliniche attraverso gli anni hanno comparato e messo a confronto diverse dosi di metadone. I primi studi erano molto limitati sia nei metodi che nei range dei dosaggi esaminati. (4).
In primo luogo e per tanto tempo nessuno di questi prendeva in considerazioni dosaggi superiori ai 100mg/d.
Come probabile conseguenza di tutto questo, gli studi evidenziavano con disappunto l’alta percentuale di continuato ricorso all’abuso di sostanze illecite e basso tasso di ritenzione. Nessuno di questi studi comprendeva la misurazione dei LPM come verifica dell’adeguatezza delle dosi somministrate.
Alcuni ricercatori ammettevano che le dosi in osservazione erano probabilmente inadeguate per la maggioranza dei pazienti i quali, in una parte della giornata venivano a soffrire i sintomi dell’astinenza. Questo corpo di evidenze, quindi, ci dice di più sugli effetti negativi della sottomedicazione piuttosto che aiutarci a capire i contorni di una politica che definisca autenticamente le effettive dosi adeguate. L’unica osservazione significativa che si trae da queste prove è che quei pazienti che ricevevano dosi più alte di metadone avevano risultati migliori in termini di astinenza dall’abuso di droghe e di permanenza in trattamento.
Ricerche ancora più recenti hanno valutato i potenziali benefici e la dimensione di dosi ancora più alte ed adeguate di metadone. Nello studio più esteso ed a lungo termine i ricercatori hanno identificato 164 pazienti che presentavano tassi di eccessiva e continuata dipendenza da oppioidi, nonostante che assumessero dosi superiori ai 100mg/d. Utilizzando il sistema dell’osservazione clinica le dosi del metadone furono aumentate fino ad una media di 211mg/d (range da 120 a 780mg/d). In questo gruppo ad “alte dosi” la percentuale di test positivi per l’utilizzo di oppioidi illegali è diminuita drasticamente dell’84% (dall’87% al 3%) ed in più, il tasso di ritenzione ad un anno era dell’86%. Paragonati con lo scarso 35% di ritenzione ed il 19% di riduzione dell’abuso in un gruppo di controllo di pazienti presi a caso nella stessa clinica che ricevevano una dose media di 69mg/d (range 10-100mg/d).
Uno studio recente di follow-up esteso su 152 settimane su questi pazienti definiti ad “alta dose” si è visto che le dosi sono state incrementate fino ad una media di 285mg/d (fino a 1100 mg/d) (15). La ritenzione era del 69% e i test urinari positivi soltanto il 16%, che possono essere considerati risultati eccezionalmente favorevoli sul lungo termine.
Attualmente soltanto un pugno di studi hanno preso in considerazione dosi più alte e tutti hanno prodotto ottimi risultati. E’ auspicabile che questa linea di ricerca possa continuare su larga scala e con sufficienti risorse.
Quanto metadone è “Adeguato?”
Dal momento che ci sono tali e tanti fattori che possono influenzare la risposta al metadone, l’osservazione clinica del paziente può essere la migliore guida per decidere la dose. (7,9).. Per qualsiasi farmaco esiste una zona di efficacia clinica delimitata da due regioni. La sottomedicazione e la sovramedicazione (10). Per il metadone questa zona di effettivo “benessere” può essere piuttosto stretta ed è diversa per ogni paziente.
Osservando i segni clinici, ascoltando attentamente i sintomi riportati dal paziente e considerando la loro durata in rapporto con la dose giornaliera, e rilevando i cambiamenti del paziente rispetto alle variazioni delle dosi sono elementi che possono aiutare ad ottenere risultati più favorevoli.
I segni indicativi ed i sintomi sono evidenziati nella scheda (9).
Innalzando i LPM con dosi più adeguate, i segni ed i sintomi della sottrazione di oppioidi (sindrome astinenziali) sparisce-. Se la dose del metadone è troppo alta, il paziente mostrerà segni di sovramedicazione da oppioidi. Alla dose ottimale e adeguata di metadone, il picco e il livello plasmatico del metadone è compreso all’interno della fascia terapeutica di confort per tutte le 24 ore.
Circostanze speciali devono essere considerate. La ricerca ha evidenziato che i pazienti con diagnosi psichiatriche oltre alla dipendenza da sostanze, possono abbisognare di un incremento del metadone superiore al 50%. Altrettanto dicasi per i pazienti con epatite C, che per ragioni ancora da accertare, hanno bisogno del 50% in più per essere stabilizzati. (9,15).
In definitiva, pensare in termini di “alte dosi” al di sopra di una certa soglia è deviante. I pazienti variano enormemente quando si considera la dose “adeguata” per ognuno di loro, e le evidenze evitano un giudizio di valore su ciò che è troppo alto.
Le procedure per stabilire la dose del metadone stanno forse cambiando, I dati più recenti indicano che i programmi MMT accreditati probabilmente evitano di dispensare basse dosi ai loro pazienti (13). Sebbene le agenzie per l’accreditamento non dettano regole cogenti rispetto ai dosaggi, ciò suggerisce che “le migliori pratiche” sono strettamente associate con i risultati acquisibili attraverso una politica sui dosaggi maggiormente adeguata.
E questo deve essere preso in considerazione.